Instrumen Penentuan Penempatan

Pendidikan Khas Bermasalah Pembelajaran

(I.P.P)

Sila isi maklumat murid, ibu bapa murid dan penjaga murid (Jika ada) dengan lengkap dan betul.
Simbol (*) adalah maklumat wajib diisi.
 
Maklumat Murid
     
1. Nama *
2. Jantina *
3. Tarikh Lahir *
4. Umur * tahun
5. No. Sijil Kelahiran / No. Kad Pengenalan * cth: 96122202XXXX
6. Agama *
7. Alamat 1*
8. Alamat 2
9. Poskod *
10. Bandar *
11. Negeri *
12. No. Telefon (Rumah)
13. No. Telefon (HP) cth: 019555XXX
14. No. Telefon (Pejabat) cth: 04431XXXX
15. Keturunan
16. Jumlah Adik Beradik orang
     
Maklumat Bapa
     
13. Nama Bapa *
14. No Kad Pengenalan * cth: 53023004XXXX
15. Pekerjaan Bapa
16. Pendapatan Bapa RM cth: 2500
17. No. Telefon cth: 019408XXXX / 04432XXXX
     
Maklumat Ibu
     
18. Nama Ibu *
19. No Kad Pengenalan * cth: 53023004XXXX
20. Pekerjaan Ibu
21. Pendapatan Ibu RM cth: 2500
22. No. Telefon cth: 019408XXXX / 04432XXXX
     
Maklumat Penjaga (Jika tidak tinggal dengan ibu/bapa)
     
23. Nama Penjaga
24. No Kad Pengenalan cth: 53023004XXXX
25. Pekerjaan Penjaga
26. Pendapatan Penjaga RM cth: 2500
27. No. Telefon cth: 019408XXXX / 04432XXXX